Hablemos de adenomiosis
Autor: Dr. Hugo González
La adenomiosis es una afección ginecológica, aunque poco conocida, que ha sido y sigue siendo un dilema diagnóstico y terapéutico para los médicos.
La adenomiosis uterina se caracteriza por una invasión benigna de las glándulas endometriales en el miometrio subyacente.
Es una enfermedad que puede afectar al 20% de las mujeres en edad reproductiva y sigue habiendo grandes controversias sobre sus causas, diagnóstico y tratamiento.
Figura N°1: Se aprecia definición de adenomiosis donde el endometrio invade el miometrio o músculo uterino.
Existen dos teorías principales para explicar el origen de la adenomiosis:
La más citada se basa en el concepto de un mecanismo de lesión y reparación del tejido muscular del útero sin una regulación adecuada que promueve la migración células del endometrio hacia el miometrio (músculo uterino).
Una teoría alternativa sugiere que la adenomiosis es el resultado de un desplazamiento de células embrionarias remanentes o de células madres adultas lo que activaría una cascada de de sustancias a nivel del músculo del útero. También se habla que la expresión de ciertos genes podría provocarla.
Si bien la adenomiosis es considerada en la actualidad una enfermedad aparte de la endometriosis puede haber una coexistencia de ambas enfermedades en un 65 % y sobre todo en pacientes con endometriosis profunda infiltrante.
Síntomas de la adenomiosis:
Los síntomas más frecuentes son sangrados abundantes y muchos cólicos bajo vientre.
La frecuencia y la gravedad de los síntomas dependen de la extensión y la profundidad de la adenomiosis por consiguiente estos suelen ser más intensos en pacientes con adenomiosis difusa.
La adenomiosis puede ser causa de infertilidad o también provocar abortos. Si la paciente logra embarazarse, esta afección puede ser causa de parto prematuro, restricción del crecimiento del bebé, hemorragia post parto que puede terminar en histerectomía de urgencias según la gravedad del caso
Diagnóstico de adenomiosis:
Los dos métodos diagnósticos por imagen aceptados actualmente para la adenomiosis son el ultrasonido de preferencia vaginal y la resonancia magnética nuclear.
En términos generales existen dos tipos de adenomiosis las cuales se pueden describir por estos estudios: adenomiosis focal y adenomiosis difusa.
Figura N°2: Adenomiosis focal
La adenomiosis focal como vemos en la figura N°2, se caracteriza por la infiltración localizada del endometrio en el músculo del útero (miometrio).
La adenomiosis difusa es la infiltración dispersa de endometrio en el músculo y se describen 2 tipos de esta forma de adenomiosis: simétrica y asimétrica.
Figura N°3: En la adenomiosis difusa simétrica hay un crecimiento uniforme del útero el cual adquiere forma similar a un globo.
Figura N°4. En la adenomiosis difusa asimétrica el crecimiento del útero no es uniforme.
Tratamiento de la adenomiosis:
El plan de tratamiento debe ser individualizado a cada paciente y realizarse en función de la edad de esta, los síntomas, funcionalidad de los ovarios, la gravedad de la enfermedad, el deseo de fertilidad y los tratamientos previos. El tratamiento inicial de los dos tipos de adenomiosis (focal y difusa) siempre debe ser medicamentoso y sobre todo en pacientes con síntomas de dolor y sangrados menstruales abundantes.
Los objetivos principales de este tratamiento es controlar los sangrados y el dolor además de preservar el útero en mujeres jóvenes y con deseos de fertilidad.
Uno de los principales inconvenientes es que en aquellas pacientes que presentan síntomas y se inicia un tratamiento, este no debe ser abandonado ya que los síntomas tienen a regresar si la paciente no esta medicada.
En la actualidad no existe tratamiento curativo con medicamentos para la adenomiosis aunque se realizan ensayos clínicos con medicamentos para lograr un mejor control de esta enfermedad.
La adenomiosis difusa en general presenta mayores dificultades en su manejo tanto en síntomas y como causa de infertilidad
Manejo quirúrgico de la adenomiosis:
Las opciones quirúrgicas se ofrecen generalmente a las pacientes con síntomas refractarios al tratamiento médico o a las que tienen antecedentes de infertilidad y abortos recurrentes con el deseo de preservar la fertilidad del útero.
El tratamiento quirúrgico definitivo y considerado curativo para la adenomiosis es la histerectomía la cual puede ser realizada por laparoscopia o también por laparoscopia asistida por robótica.
Aquellas pacientes que desean preservar su útero y sobre todo porque no han cumplido su deseo reproductivo, existen técnicas quirúrgicas de reducción de la adenomiosis para poder controlar la sintomatología y sobre todo que la paciente tenga la opción de intentar embarazo si no lo ha logrado todavía. La cirugía para reducción de la enfermedad en pacientes con adenomiosis difusa tiene riesgos aumentados de complicaciones y es importante aclarar dudas con el médico tratante ante decidir esta opción de tratamiento.
Sin embargo, las indicaciones para cada una varían según el abordaje quirúrgico, la extensión de la enfermedad y la preferencia del cirujano. Además, se dispone de pruebas limitadas para indicar el mejor enfoque clínico y reproductivo ya que la cirugía conservadora del útero para la adenomiosis es técnicamente difícil y confiere altos riesgos postoperatorios y reproductivos en comparación con la cirugía para otras patologías uterinas benignas como la fibromatosis uterina.
El uso de radiofrecuencia, sobre todo en adenomiosis focal, técnica mínima invasiva parece ser prometedora en el manejo de esta enfermedad.