ENDOMETRIOSIS PROFUNDA INFILTRANTE
La endometriosis se define como el desarrollo y crecimiento de tejido similar al endometrial fuera de la cavidad uterina, esto produce una reacción inflamatoria crónica . La prevalencia de la endometriosis afecta aproximadamente al 10% de las mujeres alrededor del mundo en edad reproductiva de todos los grupos étnicos y sociales y provoca un importante deterioro de la calidad de vida de las mujeres que la padecen . Los síntomas más frecuentes son el dolor pélvico crónico sobre todo con las menstruaciones y la infertilidad, presentando mayor afectación en mujeres de 30 años o más. Sin embargo, algunas pacientes pueden tener la enfermedad sin presentar síntoma alguno y esta se puede diagnosticar incidentalmente durante una cirugía indicada por otra causa. El tiempo medio para diagnosticar la endometriosis es de 7 años desde el inicio de los síntomas.
Se reconocen en la actualidad tres tipos histológicos de la endometriosis los cuales tienen sintomatología común y específica además de diferentes formas de abordar el tratamiento según sea el caso. Estos tipos histológicos o variedades de endometriosis son:
- Endometriosis peritoneal: Es la más común y se da en el 80% de los casos
- Endometriosis ovárica o endometrioma: Son el 25 % de los casos y se caracteriza por la colección de sangre dentro del ovario con la característica de que su apariencia es similar al chocolate (quiste chocolate).
- Endometriosis profunda infiltrante: Son el 3 – 15 % de los casos, se considera la fase más avanzada de la enfermedad. Su diagnóstico y manejo se constituyen en un capítulo aparte en las sociedades científicas para la lucha contra la endometriosis.
Endometriosis profunda infiltrante
Definición:
Se define Endometriosis Profunda a las lesiones tisulares similares al endometrio en el abdomen y pelvis , que se extienden sobre o bajo la superficie peritoneal. Suelen ser nodulares, capaces de invadir estructuras adyacentes y asociadas a fibrosis y alteración de la anatomía normal. Estas nodulaciones pueden invadir el espesor de la pared de diferentes estructuras del abdomen y la pelvis como por ejemplo: vejiga, uréter, ligamentos de sostén del útero, vagina, pared pélvica, recto, colon, apéndice, intestino delgado, nervios de la pelvis. Esta afectación de los órganos de la pelvis y abdomen pueden traer como consecuencia alteraciones estructurales y funcionales de estos y su detección es muy importante para poder establecer una estrategia de tratamiento.
Sintomatología:
La endometriosis profunda suele ser muy dolorosa, pero se calcula que un 5% no lo es. El dolor intenso suele localizarse en toda la pelvis y muchas veces con irradiación a la región lumbar. Dependiendo del órgano afectado se pueden presentar los siguientes síntomas: dolor a la defecación, estreñimiento, sangrado rectal (afectación intestinal); dolor con las relaciones sexuales a la penetración profunda (afectación de vagina, ligamentos uterosacros); dolor al orinar, infecciones urinarias a repetición pero sin causa aparente u orina con sangre (afectación de la vejiga), dolor persistente en área lumbar derecha o izquierda (afectación de uréter). La endometriosis profunda infiltrante provoca una gran afectación de la calidad de vida de las pacientes.
Diagnóstico:
El diagnóstico de la endometriosis profunda se basa:
- Cuadro clínico y examen físico: la sintomatología que refiere la paciente más los hallazgos en el examen por el médico deben hacer sospechar la presencia de endometriosis profunda, por consiguiente el siguiente paso es realizar estudio de imagen para confirmar la presencia de endometriosis profunda.
- Ultrasonido de mapeo por endometriosis profunda y/o resonancia magnética nuclear
El ultrasonido de mapeo por endometriosis profunda y la resonancia magnética nuclear han demostrado una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la endometriosis profunda en múltiples estudios . Pero es muy importante que cualquiera de estos estudios sea realizado por un especialista que tenga un entrenamiento especial, gran casuística de estudios realizados y tener nivel experto en uno u otro procedimiento.
Tratamiento:
- Tratamiento médico: el tratamiento inicial de la endometriosis profunda puede ser medicamentoso y todo va a depender de la edad, grado de afectación y funcionalidad de los órganos afectados.
- Tratamiento quirúrgico:Un alto porcentaje de pacientes con endometriosis profunda van a requerir cirugía debido a que suele haber poca respuesta al tratamiento medicamentoso, presencia de mucha fibrosis en los tejidos de la pelvis, distorsión de la anatomía y la presencia de trastornos que afecten la funcionalidad de los órganos de la pelvis.
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis, especialmente la extirpación de las lesiones de endometriosis profunda, para lograr una reducción del dolor, puede ser muy complejo y requiere la intervención de cirujanos altamente cualificados. Aunque se han notificado recidivas tras el tratamiento quirúrgico de hasta el 35% en un plazo de 2 años , algunas de estas recidivas pueden representar la persistencia de la endometriosis debido a una resección incompleta. Las tasas de complicaciones en la cirugía de la endometriosis varían según la localización y el tipo de endometriosis, pero son más elevadas cuando hay lesiones de endometriosis profunda, en particular alrededor del intestino, los uréteres o la vejiga.
Es muy importante que el abordaje quirúrgico de una paciente con endometriosis profunda sea por un equipo multidisciplinario de profesionales (ginecólogo, urólogo, coloproctologo etc.) con casuística y experiencia en este tipo de casos que por lo general son muy complicados.
Dado que el éxito de cada intervención quirúrgica de endometriosis depende en gran medida del equipo quirúrgico y del tipo de enfermedad presente, es muy deseable disponer de una predicción preoperatoria precisa de la complejidad quirúrgica. Esta predicción preoperatoria la aporta los estudios de ultrasonido por mapeo de endometriosis profunda y/o resonancia magnética nuclear pero realizados por expertos como indicamos previamente. Una estimación preoperatoria fiable tiene el potencial de permitir un mejor asesoramiento de la paciente, informar sobre la planificación quirúrgica, anticipar posibles complicaciones y facilitar la derivación de pacientes seleccionadas a centros especializados cuando sea necesario.
La endometriosis profunda representa un reto para la ginecología, su manejo debe ser personalizado para cada paciente y debe ser abordada por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud.
Por autor: Dr. Hugo González